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猝死这么意外,意外险竟然不保?

  • 发布时间:2020-11-03
  • 作者:大熊

每天刷新新闻看微博,总会有很多意外事件映入眼帘:交通事故、高空坠物、火灾等。


意外无处不在,没有人能预知意外风险哪天会降临,会不会就发生在自己身边。


都说生命世事无常,幸好意外险有偿,当风险来临时,还有意外险能替我们抵挡。


那么专治无常的意外险怎么赔?能赔多少,我们认为的意外,意外险都能赔吗?


1.

意外险保什么?


意外险听起来似乎很容易理解,不就是意外造成的风险嘛?


但是保险公司对意外的定义,可跟我们对意外的理解不太一样。


在保险合同中,意外险的意外是指,遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。


这四个要素是意外险理赔的核心标准,了解到这些要素具体是什么,也便知道了哪些意外在意外险的保障范围内。


外来的,是指身体外部原因造成的事故,比如食物中毒、失足落水、交通事故等这些因自身之外的原因遭受到伤害。


突发的,即意外伤害在极短的时间发生,来不及预防,比如高空坠物、行人被汽车突然撞倒,因为猛烈的、突然的侵袭而造成伤害。


非本意的,也就是预料外、非故意的事故,比如飞机坠机、行道树倒下等,这些事故发生完全是预料之外,谁也没有想到会发生在自己身上。


而有些意外事故是应该预料到的,但由于疏忽导致伤害发生,比如停电时没有切断电源修理线路,导致在恢复供电后触电身亡。


非疾病的,从字面上就可以理解,不是疾病引发的身体伤害,比如下雨天路滑摔倒造成骨折,或者在浴室内滑倒受伤。


只有在这四个要素定义范围内的意外事故造成的伤害,才算是保险行业中定义的意外伤害,而自然死亡、疾病身故、自杀、自伤及常见的猝死都不属于意外伤害。


其他的都好了解,怎么猝死这么意外的事情,咋就不能赔了?


猝死看起来像是意外,实际在医学上的定义是因疾病而突发死亡,属于疾病导致的身故,自然不在意外险的保障范围内。


通常情况下,意外险是不保猝死的,但是随着工作和生活压力的增加,猝死不再是0.0001会发生的小概率事件。


根据数据显示,我国每年约55万人因心源性猝死,每10万人中就有41.8例,位居全球首位。而工作压力强度大的互联网行业更是猝死发生的重灾区。


猝死风险就隐藏在身边,而且越来越年轻化,于是有些保险公司便推出了可以附加猝死保障责任的意外险,所以当猝死发生时,这些意外险可以保。

                      

除了猝死,有些特殊人群或行为意外险也是不保的。


比如,高危职业从业者,他们从事的职业本身就存在危险性,可能稍不留神就会发生意外,意外风险发生的概率比普通人要高,所以一般意外险会不保,会有专属的高危职业意外险,多花点钱就能买到。


另外,如果你是从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛等高风险活动期间发生的意外,这些不属于一般情况下可以承担的意外伤害,常规的意外险会在免责条款里明确不承担。


但是也有一些旅行意外险会涵盖这些高危险活动的意外保障。所以在购买意外险时,我们得先知道自己最需要哪些保障,并根据需求去选择适合自己的意外险。


2.

意外险的

三个重要责任


一旦意外发生,造成伤害的后果就只有三个:受伤、残疾和死亡。


相对应的意外险涵盖的保障责任也就是意外医疗、意外伤残和意外身故


就像通话、短信和流量是手机通话套餐里必备元素,受伤、残疾和死亡也是意外险的三个必要责任,而且不同的责任保障,对于理赔的要求也存在差异。


意外医疗


发生一场意外,受伤的概率远高于意外身故,最先考虑到的需求也是医疗费用补偿。


可是,现实生活中很多意外事故产生的医疗费用医保都无法报销。


比如交通事故,受害者的治疗费用只能找肇事者赔偿,很难在医保中报销。可是现实情况复杂,一旦肇事者逃逸就很难追回医疗费用,导致巨额的医疗账单依然压在受害者身上。


这个时候,意外险的医疗责任就非常重要。


如果是意外受伤产生的医疗费用,门诊和住院的费用都包括在意外医疗责任保障里。只不过,我们需要注意这两点:


一是报销范围,限社保内,还是社保外?


有些意外险限社保内,就是意外医疗只能报销社保目录内的药品和治疗费,不在社保目录范围,即自费药,全额自行负责,无法报销。


这种情况下,自然选择不限社保的意外险更好。


二是赔付比例,免赔额和报销比例是多少?


免赔额是意外医疗设置的一个小门槛,把小额度医疗费留给消费者,不过意外险的免赔额都不高,一般是0、50、100元,都在我们能支付得起的范围内。


扣除了免赔额后,不限社保的情况下,剩余的治疗费会根据约定的比例进行报销。


       

举个例子,A先生意外摔倒骨折入院,治疗费3万,自费药8000元。


情况1:A先生的意外险,意外伤害保额100万,意外医疗保额1万,100元免赔,100%报销,限社保内。

首先自费药8000元不能赔,A先生可索赔额度=3万-0.8万=2.2万

意外险的医疗保额是1万,免赔额100元,可赔偿额度是9900元

最终,A先生可获赔9900元,自费20100元


情况2:A先生意外险,意外伤害保额100万,意外医疗保额10万,0免赔,80%赔付,不限社保。

那么,A先生可索赔额度是3万

意外医疗10万保额,0免赔,可赔偿额度是10万

赔付比例80%,最终A先生可获赔额度=30000*80%=24000元,自费6000元。


从这两个例子,我们也可以知道,购买意外险,除了总保额需充足外,意外医疗的保额也不能含糊,毕竟因受伤住院的概率更高,医疗保障也更实在。


除了看意外医疗责任的保额,还需注意它的赔付条件,0免赔,不限社保,高比例赔付,设置的门槛越低,对我们就越有利。

                      

意外伤残


当意外来临,意外医疗可以帮你担下一笔笔治疗费用,可是如果这场意外带来的伤害太多,造成伤残,需要一段时间来康复和治疗,甚至后果更严重,变成了植物人,那么这些损失光靠医疗费用报销是远远不够的。


所以,意外险也打出了一张王牌,提供意外伤残保障,根据《人身险伤残评定标准》来定等级,按比例赔保额,伤得越多,赔得越多。


残疾程度分十级,十级最轻,一级最严重,按照保额*(10-伤残等级+1)*10%来赔付。


比如,一级伤残,相当于植物人的程度,可赔付100%保额,十级伤残,摔倒掉了8颗牙,只能赔付10%。


意外身故


意外身故是意外险最常规的责任,因意外导致死亡,按照约定的保额进行赔付。


为了证明身故与意外有直接的联系,意外身故责任里设置了一个期限:180天。


在遭受意外伤害事故后,从发生事故之日起的180天内,因为该事故直接导致死亡的,将赔付一笔身故保险金,如果是180天后死亡则拒赔。


当然实际情况里,这则条款也存在争议,比如人的另一种死亡方式:宣告死亡。


遭遇意外事故后下落不明,比如常见的空难,由法院宣告了死亡。


可是《民法通则》第二十三条规定,意外事故失踪2年后,才能申请宣告死亡,这样不就超过180天期限了?甚至合同都终止了,这怎么办?


这种情况下,只要意外事故是在保险期间内发生,宣告死亡的手续齐全,证据充分,就可以申请理赔,保险公司也将按意外身故保险金额进行理赔。


    

3

免责条款怎么看?


聊完保障责任,我们再来看看免责条款。


每个险种都有各自的免责条款,以白字黑字的形式告诉你,这些情况是不赔的。意外险的免责条款也不少,不同的保障责任还对应着不同的免责条款。


比如意外医疗针对腰间盘突出、牙科疾病不赔,有些涵盖猝死保障的产品,会标明对既往症不赔,也会把轮椅、假肢等辅助器具排除在外。


而意外身故/伤残的免责条款则分为两种,一种是原因免责,详细列出因哪些原因导致身故或残疾,是不赔的。


还有另一种就是期间免责,在某些期间内发生身故或伤残是不赔付的。比如被保人醉酒或受毒品影响期间、酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶期间等。

                       

大部分常见条款都属于触及法律,或者比较极端的情况。


如果一款意外险的免责条款只是上述几项的话,算是比较友好的。有些免责条款就苛刻到没概念,比如不承担高空坠物导致的意外责任、驾车及溺水保额减半等。


所以在入手一款意外险的时候,一定要重点关注免责条款,看清哪些情况是不保的,根据自己的需求去选择相对应的产品,避免踩雷,产生理赔纠纷。


世事难料,我们无法预知意外的来临,却可以预防它带来的伤害,把损失降到最小。花几百块去选择一款适合自己的意外险,转移这份未知的风险,未尝不是一笔划算的买卖?


起码在意外发生时,我们早已做好应对的准备,不会束手无措,也不会被轻易摧毁。


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