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病房里买保险,理赔遭拒,法院却判赔保险金

  • 发布时间:2020-12-24
  • 作者:大熊


当我们下决心买保险时,健康告知就是我们投保的第一关。


一般来说,只要我们如实回答健康告知提及的问题,就能确保这份保险不会因自己的不诚实而失效,避开理赔纠纷。


可现实依然有90%的理赔案例是由没有如实告知引起的。


有的是因为心存侥幸,带病投保,也有的是遇到了不靠谱的代理人。


很多人买保险时,把自己的疾病情况告知了代理人,可代理人依然劝说投保,故意向保险公司隐瞒了被保人的身体状况,导致理赔时遭拒,得不到本该有的保障。



1.

病房里买保险

申请理赔遭拒


2012年初,某保险公司代理人多次上门劝说刘先生投保重疾险,并承诺在合同期间,如果不幸罹患重疾、因病身故或全残将获得一笔赔偿金。


可是,刘先生还没答应投保,就因心肌病住院治疗。


为了抓住这一客户,代理人又赶到医院进行劝说。经代理人的百般劝说,刘先生签下保险合同,并缴纳首期保费。


2017年初,刘先生被确诊为心肌梗塞住院治疗,出院后向保险公司申请理赔,却惨遭拒绝。


保险公司调查刘先生过往的病历和住院记录,指出他在投保时就已经出现病症,认为刘先生没有尽到如实告知义务,所以不予理赔。


无奈之下,刘先生只能向法院发起诉讼,要求保险公司如约赔偿。


法院在审理时发现,刘先生签订保险合同时,正因心肌病住院接受治疗,而保险公司代理人也知道刘先生患病的事实,却依然与刘先生签订保险合同。


最终,法院判决保险公司依约赔偿保险金,刘先生才获得该有的保障。



现实中,这样的案例并不少见,很多人不了解保险知识,只能依靠保险代理人将身体状况以口头形式告知代理人,明明已经如实告知,为什么还会陷入理赔纠纷?


口头告知保险代理人算不算如实告知?


2.

    口头告知

    算不算如实告知?


    保险跟其他有形商品不同,交易过程中没法钱货两清,它是依靠一份具备法律效应的保险合同,来维系合同双方的商业契约。


    要维持这份契约,我们和保险公司都必须遵守最大诚信原则。


    我们需如实向保险公司告知自己的身体状况,保险公司则根据我们提供的事实,进行风险评估,决定要不要承保,如何承保。



    如果是线下投保,我们一般会通过代理人与保险公司对接,包括对保险合同的解读、健康告知、提交核保材料及理赔申请等,都需要依靠代理人帮我们处理。


    保险代理人所知道的事项,无论是从投保人告知中得知,还是其他途径了解的事实情况,都视同于保险人知道的事项。


    也就是说,如果我们已经将自己的身体状况跟代理人告知,就相当于告诉了保险公司。


    既然我们已经履行了如实告知义务,保险公司仍然承保,那么保险公司就不能以未如实告知为由拒绝理赔。


    这是根据《保险法》第十六条第六款的规定:


    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金。


    被保人如实告知的形式包括口头、书面、明示或默示,因此,我们将健康情况口头告知保险代理人也算履行如实告知义务。


    但现实里,如果因健康告知问题陷入理赔纠纷,发起诉讼,我们就需要拿出证据去证明自己投保时已经向保险代理人如实告知了健康状况。


    如果说没有录音,没有聊天记录,再加上代理人不承认,就没法证明我们已经如实告知,与保险公司对簿公堂时也会非常被动。



    在上述案例中,刘先生向法院发起诉讼后,法院最终判决保险公司依约赔付保险金。


    他之所以能在理赔诉讼中胜诉,是因为他有足够的证据表明代理人知道自己的病史,但还是与自己签订保险合同。


    庭审中,法院发现刘先生签订保险合同的日期,跟他此前因心肌病住院的时间重合,而且保险代理人也出庭佐证,法院才认为保险公司签订合同时已经知道刘先生的病症并承保,判决保险公司依约赔偿。


    所以,在做健康告知时,我们还是要仔细阅读健康告知的询问,逐条确认和排除自己是否存在异常状况,客观填写健康告知问卷。


    如果代理人跟你说健康异常不用告知,不会影响后续理赔,其实是不能完全信任的。


    有些健康异常的确不用告知,比如健康告知或代理人询问没有提及的情况,而有些健康异常不告知也基本没有问题,比如感冒发烧等小毛病。


    但是像心肌病、脑动脉供血不足等这些比较严重的疾病,健康告知会提及病症,我们必须要如实告知,而代理人说不用告知。


    遇到这种情况,你可以要求他写个书面保证书或者录音,保留证据,避免日后因健康告知问题陷入理赔纠纷,保护自己的权益。


    如果你对健康告知还有不清楚的地方,欢迎戳下方【阅读原文】联系大熊~


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